Una de las principales teorías que describen y explican el funcionamiento de la personalidad es la teoría de Otto Kernberg (1987), quien propone un análisis descriptivo, estructural y dinámico de la personalidad, desde una perspectiva relacional.
Al describir los niveles de organización de la personalidad, Labbé et al.(2020) indican que en el extremo más saludable de funcionamiento, la Organización Neurótica de Personalidad (ONP) se distingue por mantener intacto el juicio de realidad, presentar un sentido de identidad cohesionado y consolidar vínculos con los demás de forma duradera y sólida, sus principales estrategias de afrontamiento son secundarias y se centran en la represión. En contraste, en el nivel de mayor disfuncionalidad, se ubica la Organización Psicótica de Personalidad (OPP). Este nivel de funcionamiento se define por una desconexión de la realidad, una identidad escindida y desintegrada, el uso de defensas primitivas generalizadas para contener el colapso psíquico, y dinámicas vinculares de carácter hostil o dependiente/fusionales.
Entre estas dos estructuras se encuentra la Organización Limítrofe de la Personalidad (OLP) y presenta las siguientes manifestaciones clínicas inespecíficas (Valenciano, et al., 2015; Gabbard, 2017; Labbé et al., 2020): Esta estructura se caracteriza por presentar alteraciones en el juicio de realidad y una tendencia hacia el pensamiento de proceso primario, el cual se vuelve especialmente vulnerable ante crisis afectivas intensas y conflictivas. Asimismo, manifiesta una difusión de la identidad de moderada a grave que obstaculiza la capacidad de involucrarse consistentemente en ámbitos laborales, académicos o proyectos individuales. A nivel intrapsíquico, se observan signos inespecíficos de fragilidad yoica, expresados a través de la incapacidad para tolerar el malestar ansioso, la falta de control sobre los impulsos y dificultades en las vías de sublimación. En el funcionamiento defensivo, prevalecen estrategias basadas en la escisión, lo que genera variaciones abruptas en la autoimagen y en la percepción de los demás, impactando negativamente en el desempeño general del individuo, quien además sostiene relaciones objetales internas de carácter patológico.
Las principales características estructurales de los diferentes niveles de organización de la personalidad pueden observarse en la Tabla 1.
Tabla 1
Niveles de Organización Estructural de la Personalidad
| Nivel | Identidad | Mecanismos de defensa | Prueba de realidad | Relaciones objetales |
| Neurótico | Integrada | Avanzados pero inflexibles | Conservada | En general profundas, estables y ricas |
| Limítrofe | Difusa | Primitivos en torno a la escisión | Generalmente conservada, alteraciones en momentos de estrés emocional intenso | Superficiales, caóticas, inestables, pobres |
| Psicótico | Gravemente difusa, desintegración | Primitivos y masivos, previenen la desintegración del aparato psíquico | Perdido | Fusionales, hostiles |
Fuente: Valenciano et al., 2015.
A nivel descriptivo (Labbé et al., 2020), la Organización Limítrofe de Personalidad (OLP) se manifiesta a través de rasgos clínicos globales que incluyen labilidad afectiva, reacciones emocionales desmedidas y un comportamiento impulsivo; se observan dificultades para establecer vínculos afectivos cercanos, la presencia de difusión de la identidad y, por último, deficiencias en la integración del superyó.
Desde una perspectiva estructural (Labbé et al., 2020), este tipo de organización mantiene el juicio de realidad preservado, aunque este se vuelve susceptible de fallar ante estados emocionales de gran intensidad. De igual manera, sobresale el uso de mecanismos de defensa primitivos basados alrededor de la escisión, una difusión de identidad de grado moderado a severo cuyo origen generalmente se sitúa en la etapa adolescente (Foelsch et al., 2015).
Finalmente, en lo que respecta a la aproximación dinámica (Labbé et al., 2020), la preeminencia de dinámicas defensivas basadas en la escisión tiende a generar distorsiones y una marcada subjetivación en cómo se percibe el entorno ante situaciones de alta angustia. Esto deriva en una fragmentación de las representaciones psíquicas internas del yo y de los demás, lo que a su vez perpetúa la difusión de la identidad y desajustes en los vínculos objetales, donde priman los conflictos de corte esquizo-paranoide que entorpecen la construcción de relaciones profundas e íntimas.
De acuerdo con la propuesta teórica de Kernberg et al. (2008), el eje de la psicopatología en individuos con OLP radica en el síndrome de difusión de la identidad. Este cuadro se define por una persistente y estructural ausencia de cohesión tanto en el autoconcepto como en la representación de los otros significativos; el origen de este síndrome se atribuye a un fallo en la internalización e integración de las representaciones objetales, provocado por la prevalencia de representaciones objetales internalizadas de carácter agresivo o idealizadas/devaluadas de forma primitiva.
Esta falta de integración de la identidad se traduce clínicamente en impedimentos para consolidar una visión integrada y autoevaluar de forma realista el self y a otras personas, affecta negativamente la constancia en el entorno laboral y la preservación de vínculos íntimos y duraderos. Adicionalmente, la interacción entre los mecanismos defensivos primitivos y la difusión de la identidad se manifiesta a nivel conductual mediante serias limitaciones para procesar las emociones negativas y resolver disputas interpersonales, lo que afecta negativamente la esfera social del paciente (Kernberg et al., 2008).
Los pacientes con trastornos de personalidad funcionan con una OLP, como se mencionó anteriormente, la OLP es distinta de las características fenomenológicas reales que identifican un trastorno de personalidad específico, por ejemplo, el Trastorno Límite de Personalidad (TLP), el Trastorno Narcisista de Personalidad (TNP) y el Trastorno Antisocial de Personalidad (TAP) sería una cuadro sintomático específico dentro de este nivel de organización.
Los trastornos afectivos coexisten de manera habitual con los trastornos de la personalidad, por lo que, cuando se evalúa que la intención o conducta suicida del paciente constituye un peligro inmediato y se enmarca dentro de una enfermedad depresiva, resulta fundamental determinar hasta qué punto dicho fenómeno se relaciona con la gravedad del cuadro afectivo, o si excede visiblemente lo esperado ante una reacción depresiva moderada o leve.
Según Kernberg (2001), cuando la conducta suicida suele responder a una depresión clínica, sin un desorden grave de personalidad subyacente en un individuo, en gran medida este conserva una identidad del Yo integrada, una organización defensiva madura con predominio de la represión y un juicio de realidad conservado; también puede existir un riesgo de suicidio considerable en sujetos con patologías de la personalidad de menor gravedad, especialmente en aquellos que presentan una estilo de personalidad depresivo-masoquista. La conducta suicida suele responder a una depresión de base caracterológica severa en un individuo con una estructura neurótica de personalidad, esto contrasta significativamente con la difusión de identidad y el predominio de mecanismos defensivos primitivos que caracterizan a los pacientes con una Organización de Personalidad Límite (Baus et al., 2014).
En esa misma línea, el comportamiento parasuicida crónico que carece de una intención, fantasía o conducta suicida real suele ser indicativo de un trastorno grave de la personalidad, el cual requiere un tratamiento psicoterapéutico prolongado. Esta conducta se relaciona con patrones de carácter destructivos y autodestructivos propios de las patologías de la personalidad más severas, entre las que se destacan el TLP (Baus et al., 2014) y el síndrome de narcisismo maligno caracterizado por los rasgos de un trastorno de la personalidad narcisista, que incluye agresión egosintónica, rasgos paranoides acentuados y conducta antisocial (Kernberg, 1987).
También puede suceder el caso de pacientes con trastornos graves de la personalidad que manifiestan conductas suicidas o parasuicidas de forma aguda o crónica, pero en ausencia de un cuadro de depresión genuina, el comportamiento autodestructivo suele canalizar una rabia indiferenciada e impulsiva dirigida tanto hacia los demás como hacia sí mismos. Esta dinámica se observa con mayor frecuencia en mujeres con trastorno límite o histriónico de la personalidad. En contraste, en los varones, esta conducta suicida impulsiva suele coincidir con rasgos marcadamente narcisistas o antisociales.
Debido a esta complejidad, la intervención psicoterapéutica exige una especial precaución ante pacientes con rasgos antisociales, irresponsabilidad médica previa, aislamiento esquizoide o paranoide, impulsividad, abuso de sustancias y dinámicas crónicas de autolesión, dado que la confluencia de estos factores obstaculiza severamente la consolidación de un vínculo terapéutico de confianza. Por otra parte, cuando el riesgo suicida agudo se presenta explícitamente en el marco de una enfermedad afectiva mayor, una depresión severa o un cuadro psicótico (por ejemplo, depresión mayor, trastornos esquizoafectivos o esquizofrenia crónica acompañada de un pensamiento delirante complejo), el nivel de peligrosidad debe catalogarse como extremadamente alto. En estas condiciones, la hospitalización puede ser indispensable para garantizar la seguridad del paciente. En la Tabla 2se resumen las principales características del comportamiento suicida, según el nivel de organización de la personalidad y la presencia de comorbilidad.
Tabla 2
Organización estructural de la personalidad y riesgo suicida
| Condición | Criterios estructurales | Conducta suicida | Nivel de riesgo | Abordaje terapéutico |
| Depresión Clínica + ONP | Identidad: Integrada y cohesionada. Defensas: Avanzadas y maduras, con un marcado predominio de la represión.Juicio de Realidad: Conservado. Relaciones Objetales: Profundas, estables, ricas y con capacidad de introspección. | La conducta suicida suele responder a una depresión de base caracterológica severa. El acto autodestructivo está habitualmente vinculado al afecto depresivo y es proporcional a la gravedad del cuadro clínico o a un estilo depresivo-masoquista. | Variable, dependiente de la severidad del cuadro afectivo. | Generalmente muestra una respuesta favorable a abordajes psicoterapéuticos y farmacológicos tradicionales debido a su buena organización del Yo. |
| Depresión Clínica + OLP | Identidad: Difusa, con una ausencia estructural de cohesión en el autoconcepto. Defensas: Primitivas, organizadas alrededor de la escisión.Juicio de Realidad: Conservado en condiciones basales, pero vulnerable a fallar o distorsionarse ante crisis afectivas intensas. Relaciones Objetales: Superficiales, caóticas e inestables. | La coexistencia del cuadro afectivo con la OLP complejiza el escenario. El comportamiento puede manifestar intentos de suicidio reales combinados con automutilaciones crónicas, donde la intención autodestructiva suele rebasar o no guardar proporción con la severidad objetiva de la reacción depresiva. | Alto y altamente impredecible debido a la labilidad afectiva y la falta de control de impulsos. | Requiere especial precaución; se prioriza la estabilización del riesgo agudo y se evalúa la viabilidad de psicoterapias específicas para la personalidad (ej., TFP o DBT). |
| OLP sin depresión clínica | Identidad: Difusa de grado moderado a severo. Defensas: Mecanismos primitivos que generan variaciones abruptas en la autoimagen y la percepción de otros.Juicio de Realidad: Estructuralmente preservado, pero susceptible a alteraciones bajo estrés emocional severo. Relaciones Objetales: Inestables y conflictivas con características esquizo-paranoides.. | La conducta suicida o parasuicida crónica se presenta en ausencia de una depresión genuina. Actúa como un canalizador de rabia indiferenciada e impulsiva dirigida hacia el self y hacia los demás. Puede manifestarse como conductas crónicas de autosabotaje, automutilación o dinámicas parasuicidas orientadas a la ganancia secundaria o manipulación vincular. | Moderado a Alto (riesgo crónico/parasuicida). El riesgo agudo sigue siendo la prioridad si hay intencionalidad reciente. | Indicación idónea para la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP) para integrar las relaciones objetales escindidas. |
| Depresión Clínica + OPP | Identidad: Gravemente difusa; desintegración del aparato psíquico. Defensas: Primitivas y masivas utilizadas para contener el colapso yoico.Juicio de Realidad: Perdido. Relaciones Objetales: Fusionales, hostiles y desconectadas de la realidad exterior. | El riesgo suicida se inserta directamente en una psicosis o trastorno afectivo mayor psicótico. Las conductas o intentos de suicidio suelen ser de carácter bizarro, evolucionando dentro de un entramado de pensamiento delirante complejo que anula el sentido de autopreservación. | Extremadamente alto. La letalidad es severa debido a la pérdida del juicio crítico. | Hospitalización psiquiátrica inmediata e indispensable para salvaguardar la seguridad física del paciente, combinada con abordaje farmacológico masivo. |
Nota: ONP= Organización Neurótica de Personalidad; OLP= Organización Limítrofe de Personalidad; OPP= Organización Psicótica de Personalidad. Fuente: Kernberg, O. (2001).
Finalmente, si en la evaluación se concluye que la tendencia suicida tiene un origen estrictamente caracterológico y carece de un trasfondo depresivo, se procede a evaluar si el paciente es apto y cumple con las indicaciones para iniciar una intervención psicoterapéutica orientada a la patología de la personalidad, como la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP; Kernberg et al., 2008) o la Psicoterapia Dialéctica Conductual (DBT; Linehan, M. & Wilks, C., 2015).
Es importante remarcar que, en cualquiera de los casos e independientemente de la causa y dinámica subyacente, cuando la persona presenta en el momento o un historial evidente y reciente de ideación, deseos o conductas suicidas, la evaluación del riesgo agudo es la prioridad para determinar la intervención terapéutica inmediata.
Referencias
Baus, N., Fischer-Kern, M., Naderer, A., Klein, J., Doering, S., Pastner, B. & Kapusta, N. D. (2014). Personality organization in borderline patients with a history of suicide attempts. Psychiatry research, 218 (1-2), 129-133. http://dx.doi.org/10.1016/j.psychres.2014.03.048
Kernberg, O. (1987). Trastornos graves de personalidad. Estrategias psicoterapéuticas. Manual Moderno.
Kernberg, O. (2001). The suicidal risk in severe personality disorders: Differential diagnosis and treatment. Journal of Personality Disorders, 15(3), 195-208.https://doi.org/10.1521/pedi.15.3.195.19203
Kernberg, O., Yeomans, F., Clarkin, J., & Levy, K. (2008). Transference focused psychotherapy: overview and update. The International journal of psycho-analysis, 89 (3), 601–620. https://doi.org/10.1111/j.1745-8315.2008.00046.x
Labbé, N., Castillo, R., Steiner, V. y Careaga, C. (2020). Diagnóstico de la Organización de la personalidad: Una actualización teórico-empírica de la propuesta de Otto F. Kernberg. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 58(4), 372-383.
Linehan, M. & Wilks, C. (2015). The course and evolution of dialectical behavior therapy. American journal of psychotherapy, 69(2), 97-110. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.2015.69.2.97
Gabbard, G. O. (2017). Psychodynamic psychiatry in clinical practice (special edition). American Psychiatric Pub.
Foelsch et al. (2015). Tratamiento para la Identidad del Adolescente (AIT). Manual Moderno.
Valenciano Martínez, L., Rosique Díaz, P. A., & González Molina, P. (2015). Los preliminares de la psicoterapia focalizada en la transferencia. Revista de psicopatología y salud mental. 26, 61-72.